臺中榮民總醫院埔里分院
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病歷申請須知
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更新日期: 2016-06-01
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病歷影印、病歷摘要、X光片申請須知

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申請費用

病歷影印、病歷摘要、X光片申請費用列表
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項目 申請地點 申請費用 備註
病歷摘要 掛號櫃檯 病歷摘要 200元 以當次住院為一單位計價。
病歷影本 基本費 200元 病歷影本10張以內(每張20元);第11張起,每張5元計價)
外傷照片 彩色影本 100元 以A4一張為單位計價
中文病歷摘要 病歷摘要 700元
X光、CT、MRI、內視鏡、超音波

掛號櫃檯
(紙本紀錄)

放射線科櫃檯(取光碟片)
拷貝費 200元

1.紙本紀錄同病歷影本計價
2.拷貝片以內容資料複製片數計價

備註:

  1. 收費標準依據南投縣103年10月25日府授衛醫字第1030210109號公告「南投縣西醫醫療自費醫療收費標準表」。
  2. 依醫療法第21條暨103年10月21日南投縣政府衛生局醫事審議委員會第12屆第1次醫師審議委員會審議結果辦理。
  3. 受理時間:
    3.1週一至週五 上午8:00~下午17:00止 星期六 上午8:00~12:00止。
    3.2星期六上午門診時段,病歷釋出申請照常收件並依病歷釋出之完成時限辦 理。(國定假日及例假日同周六辦理)。
  4. 單純索取檢查(驗)報告(例如:血液、尿液等)收費標準:每張10元。
  5. 病歷影本可親自至掛號櫃檯領取或代寄(郵資由申請者負擔)。
  6. 郵寄者,採掛號寄件,統一收取郵資100元,剩下餘額換成郵票一併寄送。
  7. 單純拷貝片至掛號櫃檯填單繳費,並持收據至放射線科取片。



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申請文件下載

1. 病歷影本申請書
2. 委託書


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申請流程

  1. 申請人條件:
    1.1當事人。
    1.2當事人直系親屬、法定代理人(需檢附當事人委託書)。
    1.3非當事人或直系親屬或法定代理人之受委託人(需檢附當事人或委託人或法定繼承人之委託書)。
  2. 病歷紙本影印申請:

    2.1直接臨櫃申請應檢具相關證件供查驗,如下:(無須收取掛號費用)
    當事人1.至掛號櫃檯填寫影本申請書。
    2.攜帶身分證(或戶口名簿或戶口滕本)等正本證明文件

    2.2委託申請應檢具相關證件供查驗,如下:
    受委託人1.至掛號櫃檯繳交影本申請單及委託書。
    2.檢附病人及受委託人之身份證(或戶口名簿或戶口滕本)與健保卡或駕駛執照等正本雙證件之證明文件。

    2.3亡故者病歷影本申請應檢具相關證件供查驗,如下:
    繼承者(法定代理人)1.至掛號櫃檯繳交影本申請書。
    2.檢附當事人死亡證明文件正本(如:除戶證明或死亡診斷 書)。
    3.攜帶身份證(或戶口名簿或戶口謄本)等正本證明文件。



 
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