臺中榮民總醫院埔里分院
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診斷書申請須知
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更新日期: 2017-11-14
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診斷證明書申請須知

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診斷證明書類申請費用

臺中榮民總醫院埔里分院診斷證明書類申請費用一覽表
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診斷書別 申請人 申請人應備證件 申請流程 費用 備註
甲種診斷書 本人 身份證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 1,000元  
乙種診斷書 本人 身份證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 100元  
英文診斷書 本人 身份證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 200元  
勞工傷病診斷書 本人 身份證、投保單位索取勞工保險傷害診斷書表格 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 150元 需自備表格
勞工保險失能診斷書 本人 身份證、投保單位索取診斷書表格 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 400元 需自備表格
農民健康保險身心障礙診斷書 本人 身份證、投保單位索取診斷書表格 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 400元 需自備表格
出生證明書
(中、英文)
父母 台籍:夫妻身份證。外籍:大陸出入境證明居留證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 200元  
死亡證明書 直系親屬 往生者及直系親屬身份證或戶口名簿 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 200元  
補查收據 本人 IC卡 櫃台申請→告知補查日期、份數→繳費→取領收據 20元 不另收掛號費
醫療費用明細表 本人 IC卡 櫃台申請→繳費→領取費用明細表 50元 不另收掛號費
身心障礙者鑑定表 本人 鄉鎮公所領取殘障鑑定表、身份證或戶口名簿、照片3張 掛號→醫師開立後→櫃員收下用印→寄件   費用由縣政府支付
雇主申請聘僱外籍看護工診斷證明書 本人 身份證、勞委會規定之雇主申請聘僱外籍看護工診斷證明書等表格 掛號→醫師開立後→櫃員收下用印→寄件 1,000元 病症暨失能證明書表影本一份寄雇主
大陸地區人民進入台灣地區探病用診斷書 本人 身份證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 100元  
輔具巴氏量表申請書 本人 社會科索取申請表格 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 500元 需自備表格
復健輔具評估書 本人 身份證 掛號→復健師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 500元 需自備表格

※ 附註:
一、費用若有調整,以新公佈之費用為準。  
二、申請應備證件:

  1. 國民身份證正本(兒童請用戶口名簿)及健保卡,受委託申請者另備委託人國民身分證正本與委託書。
  2.         
  3. 護照(外籍人士及辦理英文證明書者)。



 
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